Psychoterapia psychoanalityczna  niemowląt i  małych dzieci – we wczesnej interwencji  oraz wspomaganiu małego dziecka.

 

Każde dziecko jest inne. Każde pojawia się na świecie z osobistym bagażem genetycznym, a nawet —  wewnątrzłonowym doświadczeniem zaczątków przeżyć psychicznych. Melanie Klein  twierdziła, że w swoim wrodzonym wyposażeniu dzieci różnią się między sobą przede wszystkim indywidualnym poziomem zawiści i zachłanności, będących źródłem nieznośnych cierpień. Matka, ojciec i szerzej — otoczenie dziecka, poprzez cierpliwe rozbrajanie miłością tych bolesnych, wybuchowych uczuć, mogą zmniejszyć ich natężenie i nauczyć dziecko większej odporności na frustrację.

Lekarz, położnik mówi, ciąża jest już przenoszona o prawie dwa tygodnie i dziecko znajduje się nadal bardzo wysoko.  Frans Veldman- twórca haptonomic zajmujący się  przed  – i poporodową opieką rodziców i dziecka; zwraca się do matki, mówi  o tym, jak bardzo ona kocha swoje nienarodzone dziecko i że pewnie jest jej trudno zdecydować się na rozstanie  z nim. Kobieta zaczyna płakać.  „Proszę teraz powiedzieć swojemu dziecku — proszę powiedzieć do dziecka, w swoim sercu, że jak się urodzi i pani je zobaczy, to będzie je pani mogła kochać jeszcze bardziej”. Zapada cisza w pewnej chwili jej brzuch kobiety faluje i łagodnym ruchem przesuwa się w dół. Twarz lekarza wyraża najwyższe zdumienie; jąkając się obwieścił, mierząc centymetrem, że dziecko obniżyło się o 10 centymetrów…

 Czy embrion wewnątrz łona może mieć świadomość, życie wewnętrzne, pragnienia, emocje, czy może wejść w relację z otoczeniem?

W mojej pracy psychoterapeutycznej przy każdym nowym spotkaniu z dzieckiem obserwuję, że tak. Przebieg ciąży, historia dziecka, przekaz transgeneracyjny wszystko to ma znaczenie a rozumiejąc to możemy uniknąć wielu kryzysów w wychowaniu dziecka oraz zapobiec powstawaniu psychopatologii dorosłego człowieka. Stare, francuskie położne mówiły, że skóra embriona jest jak wielkie ucho. To ucho nasłuchuje z natężeniem, stara się złowić najlżejszy sygnał. Poziom wiedzy w zakresie psychoterapii  niemowląt i małego dziecka jest obecnie bardzo duży i opiera się na licznych doświadczeniach klinicznych opisanych w literaturze i nie tylko. Niemniej, jednak cały czas jest duża nieświadomość i niewiedza w tej dziedzinie. w swojej praktyce często słyszę pytanie: Czy to możliwe, żeby to miało znaczenie?

Odpowiadając na to i inne pytania pragnę przedstawić przypadki opisane w literaturze, które potwierdzają, że psychoterapia psychoanalityczna jest kluczem w pracy z niemowlętami, małymi dziećmi i ich rodzinami.

Alessandra Piontelli, neuropsychiatra i psychoanalityk dziecięcy, autorka książki „Bliźnięta — od embriona do dziecka” wydaje się odpowiadać twierdząco na zadane prze mnie pytania. Na bazie swojej praktyki opisuje  przypadek 18-miesięcznego Jakuba, który cierpiał na chroniczną bezsenność, połączoną z nadpobudliwością ruchową. W jej gabinecie chłopiec zachowywał się bardzo niespokojnie, zaglądał we wszystkie kąty i  gwałtownie potrząsał przedmiotami, które udało mu się uchwycić. Rodzice,  byli krańcowo wyczerpani jego nadaktywnością, poinformowali ją, że jest to jego zwyczajowe zachowanie, zarówno w dzień jak i w nocy. Powiedzieli również, że każde nowe osiągnięcie rozwojowe Jakuba — jak np. samodzielne siadanie, raczkowanie, pierwsze kroki, pierwsze słowa, zawsze łączyło się z silnym stanem lękowym, jak gdyby przez osiągnięcie wyższego etapu rozwoju chłopiec „bał się, że coś porzuca”. Piontelli powiedziała, że Jakub wydaje się szukać czegoś, co zgubił, i czego nie udaje mu się nigdzie znaleźć, chłopiec zatrzymał się i  zaczął bacznie przyglądać analityczce. Po chwili dodała, że potrząsa przedmiotami, jakby chciał je ożywić, bo nieruchome wydają mu się martwe, wówczas  rodzice, wyraźnie poruszeni, ze łzami w oczach opowiedzieli, że chłopiec miał brata bliźniaka, nazwanego przez nich Tino, który umarł dwa tygodnie przed przyjściem na świat Jakuba.  Jakub spędził więc dwa ostatnie tygodnie w brzuchu matki obok swojego martwego bliźniaka i — dopóki nie usłyszał słów prawdy o jego śmierci — szukał go wszędzie pokazując tym samym, że zachował pamięć o nim z okresu życia wewnątrzłonowego. Komentarz psychoanalityczki, która zwracając się do chłopca dodała, że każdy postęp w rozwoju może mu się kojarzyć — tak jak narodziny — z  utratą kochanej osoby, spowodował radykalną, pozytywną przemianę w jego zachowaniu.

Pamięć życia płodowego i możliwości noworodka są znacznie bogatsze niż się do niedawna przyjmowało. Natychmiast po przyjściu na świat dziecko rozpoznaje zapach matki , zapach jej mleka,  jest bardziej zainteresowany głosem kobiety niż mężczyzny, a wśród głosów różnych kobiet odróżnia głos matki, odróżnia nawet język ojczysty od języka obcego. Wszystko to udało się to ustalić podczas wnikliwej obserwacji mimiki dziecka, za pomocą umieszczonego w smoczku czujnika, zapisującego zwiększającą się aktywność ruchów ssących warg i języka.

Te bogate, skomplikowane wrażenia nowo narodzonego dziecka nabierają dla niego sensu tylko wtedy, kiedy równocześnie wytworzy się relacja emocjonalna z matką (lub osobą, która zapewnia mu opiekę). Nieopodal urodzona w Przemyślu, Esther Bick (1902–1983), analizowana przez Melanie Klein,  zwróciła uwagę na rolę, w  jaki sposób skóra niemowlęcia spełnia rolę w procesie kształtowania się psychiki dziecka. Twierdziła, że: „W swojej najbardziej prymitywnej formie części osobowości są odczuwane, jakby nic ich nie łączyło w całość i dlatego wrażenie utrzymywania ich razem powstaje dzięki skórze, która wyznacza granicę. W Clinique des Lilas tłumaczyła matkom, że najłatwiej ukoić płaczące niemowlę poprzez fizyczny kontakt — tzn. to skóra do skóry — np.  przytulając jego buzię do swojej szyi lub policzka. Cielesne „bycie” z  jednej strony uświadamia niemowlęciu, że jego wołanie o pomoc zostało zauważone i usłyszane i nie pozostało bez odpowiedzi  a z drugiej  patrząc od strony neurobiolgii – zapach i feromony wydzielane przez skórę matki oddziałują kojąco na najwcześniejszy i najsilniejszy lęk noworodka – lęk przed dezintegracją.   Opiekuńcze gesty matki wyrażane przez kontakt fizyczny podtrzymują przez pewien czas iluzję dziecka, że nadal  ono stanowi z matką jedność.  Esther Bick nazwała tę pierwszą, opartą na mimetyzmie, prymitywną identyfikację noworodka z matką identyfikacją przylegającą. Wracając do tego co mówią francuskie położne, że skóra embriona w łonie matki jest jak łowiące wibracje dźwiękowe ucho, to możemy  powiedzieć, że skóra noworodka jest jak usta.  Usta, które oprócz ciepłego, życiodajnego mleka, skupiają się na  kontakcie, i przyjemności fizycznej i psychicznej. Mleko zaspokaja głód, a czuły dotyk i uwaga matki są odpowiedzią na podstawowe pragnienie psychiczne noworodka — pragnienie miłości. Kiedy dziecko czuje ciepło ciała matki, jej zapach, wokół siebie jej ramiona, w których spoczywa bezpiecznie, w ustach sutek, do którego jest przyssane, kiedy pije płynące stamtąd mleko, a jednocześnie widzi miłość w jej utkwionym w jego oczach wzroku, to taka relacja „całkowita”, czyli relacja w pełni satysfakcjonująca zarówno jego potrzeby biologiczne, jak i pragnienie miłosnego kontaktu psychicznego, tworzy bazę poczucia bezpieczeństwa. To właśnie ta relacja staje się w przyszłości matrycą dla dojrzałych, pełnych relacji seksualnych dorosłego. Esther Bick, mówiąc o psychicznej funkcji skóry, polegającej na scalaniu zaczątków osobowości oseska, jako pierwsza wprowadziła, rozsławiony potem przez brytyjskiego psychoanalityka Wilfreda Biona (1897–1979), termin „kontenera psychiki”. W tekście „Doświadczanie skóry we wczesnych relacjach z obiektem”, napisała, że skóra to  „funkcja kontenerowania części self  i jest uzależniona od introjektu obiektu zewnętrznego, który taką funkcję posiada”. Matka,  wczuwa się i metalizuje  przeżycia psychiczne swojego dziecka, wychwytuje do swojej psychiki  ładunek emocjonalny. W sytuacji np. zagrożenia matka te uczucia bierze  do swojego umysłu.  Można do przyrównać do sposobu w jaki ptaki karmią swoje pisklęta. Pokarm najpierw przez ptaki jest wstępnie trawiony, aby w bardziej strawnej postaci przekazać go pisklętom. Tak też matka silne uczucia lęku, dezintegracji przyjmuje do swojej psychiki, aby w bardziej strawnej formie oddać swojemu dziecku. Tylko matka i najbliżsi dziecku są  w stanie —   zrozumieć przeżycia swojego dziecka i nadać im sens. Wiele też zależy od ojca — on także może być „dobrą matką” jest to pojęcie wprowadzone przez pediatrę i psychoanalityka Donalda Winnicota. Co jeśli matka zamiast pomieszczać uczucia swojego dziecka nie jest w stanie tego robić?  W przenośni możemy powiedzieć, że dziecko zjada swoje wymiociny, czyli „zjada” swoje emocje, które wyrzuca na zewnątrz, bo samo nie jest w stanie z nimi wytrzymać. Wiadomym jest, że niemowlę, aby  przetrwać potrzebuje obiektu pomieszczającego czyli ” kontenera”  trawiącego  ładunek emocjonalny a tym samym obiekt nadający sens przeżyciom dziecka.

To Wilfred Bion, wprowadził pojęcie „kontener” i „kontenerowany”, potwierdził i  rozwinął ideę Esther Bick — że warunkiem zdrowego rozwoju dziecka jest macierzyńskie kontenerowanie polegające na pomieszczaniu przez matkę w swojej psychice archaicznych lęków dziecka.  Matka poprzez swoją zdolność do rozmarzenia (reverie), może kontenerować kryzysy i emocjonalne poruszenia dziecka i przeobrażać je w doświadczenia, które są dla niego do zniesienia. Bion sugerował, że jest to normalna funkcja macierzyńska, a wielu analityków zaczęło uważać tę jakość zrozumienia jako kluczową dla swojej pracy ze wszystkimi pacjentami. Popularny mit, zgodnie z którym chłodny, zadowolony z siebie i nieczuły psychoanalityk, czy psychoterapeuta psychoanalityczny rozdziela przepisy ze swojej seksualnej książki kucharskiej zamożnym i podatnym na wpływy neurotykom z klasy średniej, jest bardzo daleki od prawdy i niesprawiedliwy.

Lęki niemowląt są lękami  o ekstremalnym natężeniu, związane z uczuciem rozpływania się, rozpadania na kawałki, spadania w przepaść, bycia pożartym, później mogą one występować w psychozach. Spróbujmy wyobrazić sobie, co przeżywa noworodek, gdy zaczyna odczuwać głód; w nieskoordynowanym, zmiennym pejzażu jego odczuć zaczyna dominować ból i intensywny, śmiertelny lęk. Jedyną jego obroną przed tym nieznośnym cierpieniem jest krzyk i  komunikacja poprzez ciało to właśnie w taki sposób dziecko próbuje pozbyć się swoich przerażających odczuć.  Robi to  w nadziei, że może uzyskać z zewnątrz jakąś pomoc. To trochę tak, jakby krzycząc, wyrzucało w stronę matki lwa szarpiącego mu wnętrzności. Uważna matka, stara się odebrać prymitywny komunikat dziecka, przyjmie jego lęki do swojej psychiki, czyli wczuje się w dziecko — będzie mu mogła okazać zrozumienie i uspokoić, mówiąc  „wiem, że jesteś głodny, zaraz cię nakarmię”, podając mu pierś lub butelkę. To trochę tak, jakby zamiast strasznego lwa oddawała dziecku ciepłego, miłego kotka.

Winnicott — jest twórcą pojęcia „wystarczająco dobra matka” — to matka, która pozwala także — ale tylko czasem, nie systematycznie — poznać swojemu dziecku smak frustracji, np. kiedy jest czymś zajęta i nie reaguje natychmiast. Dziecko musi wtedy poczekać na metamorfozę lwa w kotka. Dzięki temu może ono poczuć siłę swego pragnienia i skonfrontować się z chwilowym niezaspokojeniem, co stanowi w późniejszym czasie umiejętność reagowania na stres oraz uczy, że nie wszytko możemy dostać od życia. Jest to ważny trening który w późniejszym życiu pozwala na tolerowanie nieuniknionych trudów życia.

Brazelton wskazuje też, że część ciała dziecka, której dotyka matka również pełni podwójną funkcję kojenia i pobudzania czujności. „Na przykład, gdy dziecko uspokaja się w reakcji na jej głaskanie jego nóżek i brzuszka, matka przesuwa dłonie w górę do jego klatki piersiowej i wreszcie do policzków, aby pobudzić jego uwagę i skupić ją na sobie.” Brazelton sugeruje, że matka uczy dziecko, jak opanować swoje zachowanie i wykorzystywać je jako system komunikacji.

Cytując Cassel i Sander,  twarz, głos i pierś matki działają jak „magnes, który układa opiłki żelaza”. Później, gdy takie doświadczenia są zinternalizowane, przyciąganie magnesu jest zinternalizowane i reprezentowane wewnątrz, tak że normalne dziecko odczuwa potrzebę szukania kontaktu z żywym obiektem, który potrafi przejawić nowość i którego teraz dziecko spodziewa się znaleźć. Innymi słowy, to przyciąganie emanujące z żywego obiektu pomaga zwalczać skłonność do odrywania uwagi [distractibility]. Dopóki organicyści nie zaczną zauważać efektu tych wczesnych interakcji w związku i razem z czynnikiem dysfunkcji neurologicznej, ich założenie, że jedynym czynnikiem przyczynowym  np. w autyzmie jest podstawowe upośledzenie mózgu musi być uznane za skrajnie niepełne. Z pewnością to właśnie matka w swej funkcji ogniskującej uwagę  odgrywa wielką rolę w rozwoju dziecka oraz wielką rolę w modulowaniu pobudzenia w przypadku dziecka autystycznego. Wiele zależy od niemowlęcia, ale wiele zależy też od matki, ojca, ich relacji oraz innych czynników niekiedy niezależnych od nas np. niespodziewana śmierć w rodzinie.

Francuska pediatra i psychoanalityczka,  Françoise Dolto (1908–1988), została początkowo nazwana „wariatką, która mówi do niemowląt”, jednak  stała się we Francji niepodważalnym autorytetem w leczeniu chorych psychicznie dzieci nawet tych z diagnozą schizofrenii. Françoise Dolto twierdziła [9, s. 72], że w historii wszystkich przypadków psychozy dziecięcej, z którymi się spotkała, doszło we wczesnym okresie życia do przerwania więzi z matką (lub inną, opiekującą się dzieckiem osobą). Ona sama rozchorowała się na bardzo ciężkie zapalenie płuc w wieku 6 miesięcy, kiedy jej rodzice nagle zwolnili irlandzką nianię, która opiekowała się nią od urodzenia. Dolto twierdziła, że od śmierci uratowała ją wówczas jej matka, która 24 godziny przesilenia choroby spędziła w łóżku, trzymając małą Françoise na piersiach, w kontakcie skóra do skóry. Françoise Dolto podkreślała konieczność traktowania dziecka podmiotowo, jak osobę, i to już od chwili jego narodzin. Stosując się do najsławniejszego ze swoich stwierdzeń — „prawda ma wartość terapeutyczną”, przemawiała  do noworodków i niemowląt, opisując im  prawdziwą sytuację życiową i problemy, z którymi boryka się ich rodzina.  W ten sposób dzieci zdrowiały. Pod jej gabinetem zaczęły się ustawiać kolejki matek z chorymi niemowlętami. Dolto mówiła, że tylko powtarzała każdemu niemowlęciu to, co usłyszała na jego temat od matki. Tylko powtarzała, cytowała słowa matki, ale zwracając się bezpośrednio do dziecka.

 W jej gabinecie zjawiła się zapłakana matka, z dwutygodniowym, wygłodzonym noworodkiem. Wypytując kobietę o sytuację rodzinną noworodka analityczka powtarzała zasłyszane informacje dziecku.  Matka zapytała ją ze zdziwieniem: „czy naprawdę myśli Pani, że tak małe dziecko Pani słucha i rozumie?”, Dolto powiedziała zwracając się do oseska: „jeśli zrozumiałeś, co do ciebie powiedziałam, zrób wielki wysiłek i odwróć głowę w moją stronę”. Matka była wielce zdziwiona, gdyż jak relacjonuje psychoanalityczka, lekarka twierdzi, że kilkutygodniowe niemowlę, zrobiło to.

W  licznych wywiadach i na konferencjach oraz  w swoich książkach Dolto  wspominała — leczenie 13-letniego chłopca z diagnozą schizofrenii. Był on najstarszy z trójki rodzeństwa, nie chodził do szkoły, miał bardzo ograniczony słownik, cierpiał na chroniczną bezsenność i rozliczne, paraliżujące go fobie, przede wszystkim fobię przed ostrymi przedmiotami. Po sesji, na której udało mu się dotknąć dłoni terapeutki spiczastym końcem ołówka i stwierdzić, że jej to nie zabiło, następna sesja, emocjonalnie niezwykle wyczerpująca dla terapeutki, okazała się przełomowa: chłopiec, bardzo pobudzony ruchowo i bez kontaktu z nią, skacząc na jednej nodze po całym gabinecie, odegrał, imitując dwa różne głosy dramatyczny dialog, który Dolto zanotowała. Wyższy głos mówił „nie, nie chcę go oddać!”, a głos niższy wykrzykiwał obelgi „ty k…. zrobisz, co ci każę, a jak nie, to własnymi rękami go uduszę!”. Po tej sesji psychoanalityczka poprosiła o spotkanie matkę chłopca, która  opowiedziała, że po tej sesji, po powrocie do domu, jej syn spał 24 godziny, co potwierdził wezwany przez zaniepokojonych rodziców lekarz. Kiedy psychoanalityczka odczytała zapis ostatniej sesji,  matka płacząc wyznała, że jest bezpłodna i że jej trzej synowie, to dzieci adoptowane. Uprzedzana przez lekarza, że jakaś kobieta chce porzucić swoje dziecko, udawała ciążę wkładając sobie na brzuch poduszkę, a potem wracała ze szpitala z kilkudniowym noworodkiem. Dialog odtworzony przez jej syna usłyszała 13 lat przedtem, zza ściany sąsiedniego pokoju w szpitalu, gdzie czekała, aby — jak było umówione z lekarzem — w tajemnicy odebrać noworodka. Nikomu, nawet mężowi nie powtórzyła tego, co wtedy usłyszała. Chłopiec, w czasie kłótni swojej biologicznej, 17-letniej matki z babką, miał 48 godzin. Zszokowana kobieta nie mogła zrozumieć, jak to możliwe, żeby dwudniowy noworodek zapamiętał i mógł odtworzyć tę scenę?!

Dolto również nie znała odpowiedzi na to pytanie. Mówiła tylko, że w sytuacji tak ogromnego napięcia emocjonalnego, jakie towarzyszy porodowi, słowa wypowiedziane przy noworodku mają niezwykłą moc, co zresztą mądrość ludowa przekazuje w bajkach o dobrych wróżkach, albo o złych czarownicach, które decydują nad kołyską dziecka o jego losie.

Inną sytuację opowiada położnik i psychoanalityk, dr Bernard This. Pewnego dnia przyszli po pomoc rodzice z synkiem, Gabrielem, któremu groziła operacja z powodu wielotygodniowej obstrukcji, nie reagującej na żadne środki przeczyszczające. Matka chłopca, w 6. miesiącu ciąży, rozpłakała się mówiąc, że już dwukrotnie poroniła i że jej synek próbował ją pocieszyć mówiąc: „nie martw się, ja ci urodzę dziecko!”. Obecna przy tym psychoterapeutka wytłumaczyła chłopcu, że nigdy dziecko nie może urosnąć w jego brzuchu, podkreślając jednocześnie, że jego samego nie byłoby na świecie, gdyby jego tatuś nie dał mamie tego, co było potrzebne, żeby on mógł się stać radością swoich rodziców, Gabriel pobiegł do wesołej zabawy z innymi dziećmi. A następnego dnia problem obstrukcji przestał istnieć.

Dzieci rozumieją więcej niż zakładamy, rozumienie ich nieświadomych fantazji, konfliktów jest często kluczem do poprawy ich zachowania a zarazem funkcjonowania całej rodziny.

Koncepcja „kontenerowania” [containment] ma wiele wspólnego z koncepcją „trzymania” [holding] zaproponowaną przez Winnicotta i ma niezmierne znaczenie dla pracy klinicznej psychoterapeutów dziecięcych. W przypadku dzieci patogenetyczna przeszłość może być poza naszym zasięgiem, nie dlatego, że jest już zakończona i zamknięta, ale właśnie dlatego, że jeszcze taka nie jest, to znaczy, dlatego, że nadal wyrządza szkody w teraźniejszości w zewnętrznym życiu dziecka. Możemy być w stanie zrobić trochę, by zmienić te zewnętrzne czynniki, ale najczęściej nie jesteśmy w stanie uczynić dostatecznie wiele. Możemy jednak próbować dać dziecku szansę na to, by coś nowego się w nim wydarzyło. Niezawodność i regularność, jaką stwarza sytuacja psychoanalityczna – dziecko spotyka się z psychoterapeutą w tym samym pomieszczeniu, o tej samej godzinie – oraz solidna technika psychoanalityczna dają szansę na to, by w umyśle dziecka zaczęła się rozwijać jakaś inna struktura i porządek. Efekty tej możliwości „skontenerowania” są szczególnie uderzające w przypadku dzieci bardzo chorych, znajdujących się na pograniczu psychozy. Wielu ludzi pracujących z dziećmi dobrze wie, jak bezużyteczne w próbach ujarzmienia silnego lęku są proste wyjaśnienia tego wszystkiego, co doprowadziło do załamania dziecka. Natomiast niezachwiane i chłonne słuchanie oraz stanowcza i nie nazbyt masochistyczna postawa wobec często naprawdę przerażających projekcji dziecka – to znaczy, wobec jego rozpaczliwej potrzeby, by uczynić nam to, co w jego odczuciu jemu zostało uczynione – faktycznie wydaje się pomagać.

 Mam wrażenie, że emocje i doświadczenie dzieci są często „nieskontenerowane”; czasami pewne fragmenty po prostu nigdy nie zostały złożone i pozostają „niezmontowane”, wtedy trudno o myślenie i rozwój.  W przypadku małych dzieci jest to proces który ciągle trwa a czasami pomoc  psychoterapeuty psychoanalitycznego jest właśnie tym brakującym ogniwem.