Depresja w ujęciu psychoanalitycznym

     Pozwolę sobie zacytować krakowskiego psychiatrę dr Piotra Drozdowskiego.  W artykule „Terapia wglądowa pacjentki z depresją psychogenną” opisuje:

Problemy klasyfikacji chorób afektywnych zostały w polskiej literaturze przedmiotu wyczerpująco przedstawione w książce Stanisława Pużyńskiego i są odzwierciedleniem wielości podejść do zaburzeń psychicznych w psychoterapii. Składają się na nie różnice w przyjętych modelach psychiki ludzkiej, skrajnie różne założenia etiologiczne i różnice w podejściach badawczych. Dodatkową komplikacją jest stosowanie różnych języków psychopatologicznych (klinicznego, psychoanalitycznego czy egzystencjalnego). Przyjmując jednak priorytet leczenia nad absolutnym poznaniem zasad deontologicznych w stosunku do eksperymentu można próbować, opierając się na aktualnej wiedzy na temat chorób afektywnych, dokonać kilku pragmatycznych rozstrzygnięć. Grupa depresji tzw. objawowych i występujących w sprawach organicznych dość powszechnie nie budzi wątpliwości zarówno co do etiologii, jak i zasad postępowania terapeutycznego. Różnice zdań zaznaczają się najostrzej w tym zakresie chorób afektywnych, w którym mieszczą się: choroba afektywna dwubiegunowa, tzw. wielka depresja, depresyjno-schizofreniczne psychozy mieszane oraz depresje o uwarunkowaniach psychogennych. Różnice dotyczą przede wszystkim istotności udziału czynników biologicznych, osobowościowych i urazów psychologicznych w wytworzeniu symptomatologii, a co za tym idzie adekwatności wyboru metody terapii. Jednym z istotnych powodów tego stanu rzeczy było przyjęcie przez psychoanalizę uniwersalnego modelu funkcjonowania psychiki ludzkiej i podporządkowanie mu kryteriów psychopatologicznych dotychczas stosowanych, co w praktyce znosiło rozdzielność psychozy od nerwicy, jako zaburzeń różnych jakościowo. W wyniku prac Freuda (1917), Abrahama (1911,1924), Melanii Klein (1934, 1940), Fromm-Reichmann (1964) ukształtował się koncept depresji jako reakcji na utratę.

     Dzisiaj prawie wszyscy autorzy, zajmujący się  opisem depresji,  są zgodni, że depresja jest stanem braku.  Chorobowy stan depresyjny przeżywany jest głównie jako dojmujący stan braku obiektu. Przez obiekt, za Freudem, należy rozumieć „to — w czym i poprzez co — instynkt może osiągnąć swój cel”, czyli wszystko to, do czego człowiek czuje się wewnętrznie przywiązany. Obiektem dla człowieka jest  co tracone: obiekt miłości czyli: osoba, iluzja osoby, samo uczucie (niekoniecznie uczucie szlachetne, np. przeżywanie ryzyka, czy ekscytacja hazardem, nienawiść, walka, która była sensem i celem działania). Obiektem wewnętrznym może stać się poczucie zgodności z ideałami i sumieniem, określona fantazja, idea, miłość własna, własny obraz, ideał Ego — wyrażany dążeniem np. do bycia kimś,  własne ciało (co znajduje wyraz w stosunku uczuciowym do chorowania).  Pierre Marty przyjmuje, że pacjent rozpoczyna proces zdrowienia od momentu, kiedy przyjmie własne ciało za obiekt miłości, nauczy się o nie dbać i utożsamiać się z nim; przejdzie od: „ja jestem chorującym ciałem” do: „moje ciało choruje i muszę się nim zająć”. Pacjent jakąś częścią staje się więc własnym  opiekuńczym rodzicem.  Wreszcie obiektem  może być  to, co nadaje życiu sens: praca zawodowa, cele społeczne, realizacja talentu. Obiektami mogą być  dla człowieka jego własne wspomnienia, jego „legenda życiowa”

Różni są ludzie i różne rodzaje znaczących wewnętrznie obiektów, ale w rzeczywistości ich znaczenie i klasyfikacja nigdy nie są takie jednoznaczne.

     Przykładem jest sytuacja utraty partnera. Może być przeżywana jednocześnie w sposób depresyjny na paru poziomach jako: utrata ukochanej osoby, której brak jest bardzo dotkliwy sam w sobie; uraz narcystyczny godzący w miłość własną i pozbawiający wartości obraz własny; źródło wstydu społecznego i dewaluacji; jako przegrana w rywalizacji i upokorzenie dotyczące przeżyć z poziomu edypalnego; lub pozbawienie możliwości wymiany uczuciowej. Utrata obiektu i tęsknota za nim, za bliskością, niekiedy fuzją oraz trudność w pogodzeniu się z tym jest początkiem stanu depresyjnego. Nasilenie poczucia pozbawienia, aż do całkowitego obezwładnienia psychofizycznego, daje stan chorobowy.  Pokazał to po raz pierwszy Freud różnicując żałobę normalną od patologicznej. W depresji człowiek silnie przeżywa poczucie winy za atak na obiekt wewnętrzny. Pokazała to Melania Klein opisem pierwszej dziecięcej depresji, jednostka sama czuje się sprawcą swego opuszczenia i przeżywa silne poczucie winy.

     Głębokie, bolesne przygnębienie, utrata zainteresowania światem zewnętrznym, utrata zdolności kochania, zahamowanie wszelkiej aktywności oraz obniżenie poczucia własnej wartości wyrażone poprzez samooskarżenia i oczekiwanie na karę. Te same zaburzenia stanu psychicznego spotykamy u osób będących w żałobie, z jednym jednak wyjątkiem — w żałobie nie mamy do czynienia z zaburzeniem stosunku do samego siebie, z obniżeniem poczucia własnej wartości.

     Na czym polega i jak przebiega proces żałoby. Obiekt kochany nie istnieje, co wymaga wycofania całego libido z tego obiektu. To powoduje zrozumiały sprzeciw, człowiek  niechętnie porzuca swoją libidinalną. Sprzeciw ten może być tak silny, że powoduje odwrócenie się od rzeczywistości i przywarcie do obiektu poprzez halucynacyjną psychozę życzeniową. Jest to utrata  abstrakcyjna inna niż w przypadku żałoby. Obiekt może nie być realnie umarły, lecz jest on utracony jako np. obiekt miłości.

     Niekiedy mamy do czynienia z utratą, lecz ani pacjent, ani my nie możemy świadomie wskazać tego, co zostało utracone. Melancholia pojawia się w wyniku nieświadomej utraty, w odróżnieniu od żałoby, w której wszystko co utracone jest świadome. W żałobie zarówno zahamowania, jak utrata zainteresowania światem zewnętrznym są całkowicie wytłumaczone procesem żałoby, którym Ego jest pochłonięte bez reszty.

     W melancholii nieświadoma utrata powoduje podobny proces wewnętrzny i w rezultacie melancholiczne zahamowanie. Różnica polega na tym, że zahamowanie melancholika wydaje się nam intrygujące i dziwne, ponieważ nie jest widoczna przyczyna, która je spowodowała. Poza tym w w sytuacji depresji człowiek manifestuje coś, czego w żałobie nie obserwujemy — bardzo znaczne obniżenie poczucia własnej wartości oraz wyniszczenie Ego na wielką skalę. W żałobie to świat stał się biedny i pusty. Tu  biedne i puste staje się Ego. Pacjent prezentuje nam swoje Ego jako nic niewarte, niezdolne do jakichkolwiek osiągnięć.. Oskarżając siebie taka osoba  oczekuje odrzucenia go i ukarania. Pacjent nieustannie poniża siebie i upokarza współczując swym krewnym. Taka osoba twierdzi, że nigdy nie była lepsza. Ten obraz urojeń niższościowych uzupełnia bezsenność, odmowa przyjmowania pokarmu oraz przezwyciężenie instynktu samozachowawczego, który zapewnia każdej żywej istocie możność utrzymania się przy życiu.

     Jest całkiem bezowocne, zarówno z teoretycznego, jak i z praktycznego punktu widzenia, zaprzeczanie pacjentowi oskarżającemu swoje Ego. W pewnym sensie pacjent ma rację, ponieważ opisuje to, co czuje. Dlatego powinniśmy zgodzić się bez zastrzeżeń z częścią jego twierdzeń, ponieważ pacjent rzeczywiście, tak jak sam to mówi, jest niezdolny do kochania, wycofany ze świata zewnętrznego i niezdolny do działania oraz osiągania sukcesów. Sytuacja ta, jak wiemy, jest efektem procesu melancholii, który niszczy Ego pacjenta.

     Psychoanaliza jako metoda leczenia zajmuje się głównie cierpieniem i bólem, gdyż pacjent zgłaszający się po pomoc nie jest w swoim odczuciu człowiekiem szczęśliwym, nie czuje się dobrze ani sam ze sobą, ani z innymi, jego możliwości rozwojowe są sparaliżowane, a pacjent depresyjny odczuwa szczególnie dojmujący ból i z tego powodu, że jego życie niewarte jest życia.

Literatura: Katarzyna Walewska, Depresja, ujęcie psychoanalityczne.